COVID-19:个体化治疗框架

老年人是冠状病毒(COVID-19)严重感染和死亡风险最大的人群之一。通过对COVID-19及其并发症进行个性化治疗，可以在医学和改善护理方面取得重大进展。Richard Aguilar博士和他的同事开发了第一个已知的基于证据的个体化治疗建议。这些建议来自对现有研究的初步审查，随后实施了来自近4万名患者的疾病进展和治疗模型。改善结果的关键是确定风险和个性化护理。新型冠状病毒感染症(COVID-19病毒)管理的“量身定做”刚刚起步。

冠状病毒(COVID-19)对健康构成严重威胁，是卫生保健面临的紧迫挑战。它将从根本上改变我们行医方式的几个关键方面。该病毒于2019年底在中国首次报告，随后迅速在世界各地传播。2020年3月11日，世界卫生组织宣布全球大流行。2019冠状病毒病在大流行的第一年造成200多万人死亡。因此，研究人员、临床医生和大多数卫生保健组织动员起来，更好地了解病毒、开发疫苗和优化护理。

通过个性化治疗Covid-19及其并发症，将实现医疗保健有效性和改善临床结果的显着提前。Richard Aguilar博士是Cano Health的首席临床官员，该组织是跨佛罗里达州，德克萨斯州，内华达州，加利福尼亚州和波多黎各的初级保健医疗保健组织。Aguilar博士及其同事刊登了他们的循证建议，为Covid-19的个性化治疗，随后在初级保健环境中报告了其申请。他们证明，从Covid-19对其患者基础的住院和死亡率显着降低。通过实施和评估个性化护理方案，该团队一直在促进他们大量的主要老年患者的努力。这是在他们的诊所完成的，并包括那些具有严重并发症的最大风险的患者。

Aguilar及其同事的工作为COVID-19的个体化治疗提出了首个基于证据的建议。

在COVID-19大流行期间的早期，该团队应用了他们的临床和人口健康工具，试图弯曲曲线，改善临床结果。他们于2020年10月首次发表了《当前对COVID-19临床过程和调查治疗的理解》，提出了一种针对COVID-19感染患者的治疗算法。他们提出了一个概念，即治疗算法应取决于不同的因素，如年龄、性别、共病和症状严重程度(图1)。

在将这些治疗原则应用于他们在南佛罗里达州的医疗保险优势生活的3.8万多人之后，他们发表了他们的研究结果，《人口健康计划中的COVID-19管理护理结果》，并将其结果与佛罗里达州年龄和性别匹配的镜子人口(SOF)进行了比较。

他们的调查结果支持他们的假设，管理护理患者会比他们的护理模型更好地比相当的人口更好。这种护理型号积极地重点关注保持患者健康而不是反动和只是治疗疾病。他们的论文得出结论，尽管与佛罗里达州的佛罗里达州群体（65岁以上）相比，其医学组的感染和住院率的发病率相似，但所有Covid-19患者的死亡率降低了60％（P <0.05）为那些住院治疗的人降低了63％（P <0.05）（图2）。此外，他们提出，其Covid-19特异性人口健康计划（PHP）的引入与死亡率降低高（R = 0.93，P <0.001）。该团队认为，改善的结果主要是由于两个因素。首先，临床遭遇，家庭访问等形式的患者参与增加，以及其他直接沟通。其次，通过证明的慢性病治疗方法优化医学管理。这些调查结果凭借个性化护理，在一系列老年人的其他临床结果中延伸了它们的恒星改善。他们所证明的过程从单一诊所迅速增长Cano Health，即在四年内由> 175名临床医生组成了> 70名初级保健设施。

预后不良
Covid-19预后不良的危险因素包括老年和预先存在的病症，包括糖尿病，肥胖，高血压，充血性心力衰竭，肾功能紊乱和慢性肺病。

COVID-19阶段
Siddiqi和Mehra(2020)描述的COVID-19感染的临床过程包括三个临床阶段:

第一阶段(感染初期)——在平均5天的潜伏期之后，大多数有症状的COVID-19患者会出现轻微症状，如发烧、咳嗽、疲劳和身体疼痛。这些早期症状通常持续5-7天。在此期间，病毒繁殖并在宿主的呼吸道中形成。第一阶段症状的严重程度与病毒载量峰值相关。

第II阶段（肺部受累） - 有些患者进展到病毒阶段II。阶段II的特征在于病毒水平降低，肺内局部炎症的增加。计算机化断层扫描（CT）扫描或胸部X射线将显示肺部渗透（空体空间，该空隙充满了肺部的其他身体细胞或流体），并呈现出增加软组织密度的外观。这个阶段持续与阶段I（5-7天）相似的时间长度。

III阶段（全身炎症） - 只有一小部分患者（10-15％）进展至III阶段。该阶段与整个身体的炎症有关（肺部全身高炎症综合征）。不幸的是，III阶段的预后和恢复很差。死亡率约为20-30％。

为了最大限度地提高治愈的可能性，必须迅速识别患者的病情并进行相应的治疗。然而，由于这是一种新病毒，目前还没有制定或标准化治疗框架。

现有研究综述
2020年4月，阿吉拉尔博士和他的同事来自Cano Health开始解决这一新挑战。为了在诊所实施个性化护理过程，他们从现有的Covid-19报告中获得了一个基于循证的个性化建议。鉴于患者临床呈现和生存性的可变性，这些是必不可少的。

进行文献搜索以查找与Covid-19相关的所有相关研究。搜索日期在4月1日至4月13日至4月13日，使用以下电子数据库：PUBMED（1809至今）之间存在括号;谷歌学者（1900至今）;Medline（1946年至今），Cinahl（1937年至今）;并开设（1980到位）。Aguilar和他的同事们在医疗和科学数据库中审查了70项关于Covid-19的相关研究。他们的建议还吸引了来自医院和诊所的指导方针，指示其工作人员按照遵循的程序。此外，一些决策是基于由CDC，FDA，IHME，IDSA和Woriencometer等组织收集的数据。最大的参与者组织超过500岁，一些案例研究少于30名患者。

研究人员关注了COVID-19管理的以下方面:分期进展、临床算法和个体化治疗。基于他们的系统综述，Aguilar和同事创建了一个用于COVID-19临床阶段、诊断测试、疾病管理和治疗选项的模型。结果集中于通过为特定患者匹配最合适的药物或治疗行动来提供个人治疗建议。对于一些患者，治疗算法发现没有必要治疗;对于其他人，治疗是根据年龄、既往疾病和COVID-19症状的严重程度。

个性化的治疗
在Cano Health的模型中，疾病进展与感染水平、炎症程度和患者的生存能力有关。Covid-19首次考虑年龄和预先存在的医疗条件的个性化治疗计划。二，Covid-19症状和感染阶段的严重程度。当患者通过Covid-19感染阶段进行时，它还包括提供治疗计划的规定。

第一阶段-在第一阶段，适当的诊断测试是鼻咽(鼻子/喉咙)拭子。这一阶段的症状通常较轻，病毒载量较高。适当的治疗通常是支持性护理或抗病毒药物治疗。治疗仍然必须根据年龄和先前的健康状况进行个性化。

II阶段-在II阶段病毒载量下降，因此抗病毒药物治疗不如i阶段有效。II阶段根据患者血液中的氧含量可分为两个亚阶段(IIA和IIB)。IIB期患者被描述为低氧血症(血氧水平异常低)。IIA期患者不是低氧血症，血氧水平正常。IIA期和IIB期的区别很重要:在IIB期，患者可能有呼吸困难，可以考虑使用糖皮质激素(如地塞米松)。必要时给予补氧护理或抗炎治疗(如秋水仙碱)。这些药物的使用取决于年龄和先前的健康状况。

III期-在III期，最重要的症状是呼吸窘迫。病人可能有呼吸短促，呼吸急促，皮肤有浅蓝色。治疗可能包括在病毒载量高的情况下使用抗病毒药物。应该考虑使用消炎药和抗凝血药物。

一些临床试验也探索了接触前和接触后的预防(预防性抗病毒治疗)，但这些方法还需要对其疗效进行更明确的研究。

实践中的循证治疗
他们的文献综述结果强调了患者的治疗选择与他们的COVID-19感染阶段的基线风险水平。卡诺医疗中心的临床医生将这一做法付诸实践，以改善以拉美裔为主的老年患者的COVID-19结果，他们中许多人有一种或多种先前存在的健康问题。

Dr Aguilar’s group conducted a retrospective cohort study comparing managed care patients with an age- and gender-matched mirror group from April 1, 2020 to May 31, 2020. They identified high-risk patients by compiling medical records, pharmacy use, hospital admission history and other medical statistics from their electronic medical records (EMR) platforms, which readily provide detailed case data for analyses. A total of 38,193 patients at high-risk for COVID-19 were monitored for clinical outcomes including COVID-19 incidence, hospitalization and mortality. The PHP involved contacting patients regularly and patients who declared symptoms of COVID-19 were immediately tested and enrolled into the individualized treatment plan. Within Cano Health clinics, the highest risk patients (those diagnosed with COVID-19 or at high risk for COVID-19) were managed by the Medical Group’s COVID Task Force (CTF), which contacted patients, conducted medical encounters, and tracked data including comorbidities, treatment response and medical outcomes. This protocol was accepted for publication, Managed Care COVID-19 Outcomes in a Population Health Program,Am J Manag Care2021;第27卷(6)页294-300:出版中。2021年2月。

通过实施医疗集团的COVID-19 PHP，患者通过专有的COVID-19调查及早诊断和治疗COVID-19和/或基础疾病。COVID-19调查由医疗集团的医生领导设计，拥有内科和家庭医学专业证书。调查得分从0到162不等，根据年龄、已有的共病、当前症状、患病时间、COVID-19检测和诊断状态、家庭成员的感染状态、当前治疗、药物可用性(治疗慢性基础疾病)以及使用远程医疗的经验。根据评分将患者分为低(0-10)、中(11-29)、高(30-40)、极高危(≥41)4个危险组。评分≥30分或COVID-19阳性的患者被分配到COVID-19 CTF。CTF是一个由临床医生和其他医疗保健专业人员组成的团队，负责管理患者。CTF使用了卡诺健康临床团队根据之前的研究结果开发的新冠肺炎治疗方案。持续监测和更新患者的健康状况，优化潜在共病的治疗。Medical Group样本的平均年龄为67.9岁±15.2岁，女性61%，男性39%。在其管理护理患者中，高龄和高血压是预测COVID-19的最重要因素。 Obesity, chronic kidney disease, and congestive heart failure were linked to higher rates of hospitalizations. After the initiation of COVID-19 surveys (as part of the PHP) on April 6, the incidence of COVID-19 related hospitalization for patients in the Medical Group declined significantly by 63% (49% vs 28%, p less than 0.05) (Figure 3). They also reported a significantly reduced risk in mortality 60% (9.1% vs 1.6%, p less than 0.05) compared to the mirror group leading them to propose that individualized proactive care was strongly associated with improved outcomes in Cano Health’s large high-risk patient population.

随着时间的推移，医学组和佛罗里达镜像组之间的CTF转诊与总死亡率降低之间存在相关性(r = 0.93, p < 0.001)(图4)。在控制年龄、性别、门诊治疗和所有研究共病后，死亡率降低是显著的。此外，他们提出的观点是，引入他们的COVID-19特异性PHP与死亡率降低高度相关(r = 0.93, p < 0.001)。

在Cano Health的模型中，疾病进展与感染水平、炎症程度和患者的生存能力有关。

Aguilar及其同事的工作为COVID-19的个体化治疗提出了首个基于证据的建议。他们减少的住院和死亡率数据发表在《美国管理医疗杂志》上。随着医学界对COVID-19了解的更多，这些发现受到建议流量的限制，而这些数据是朝着正确方向迈出的一大步。

他们的结果表明，管理式护理背景下的全面PHP可能会显著降低COVID-19的死亡率，在这种情况下，最高风险患者可以得到早期识别和治疗。这在他们的老年人口中是真实的，与佛罗里达州年龄和性别匹配的对照组相比。尽管他们使用了一些标示外的治疗方法，但这项研究并不能评估任何特定治疗方式的效果。此外，他们的计划还包括几项额外的门诊干预措施，如将脉搏血氧仪和氧气浓缩器送到患者家中。这种门诊干预可能通过治疗选择和护理设置提供额外的临床效益。

这些数据表明，在初级保健中采用积极主动的以病人为中心的方法可以显著改善医疗保健结果，特别是在服务不足的人群中。此外，他们的研究增加了越来越多的工作，得出的结论是，从临时护理到有针对性的先发制人的护理，提供医疗保健服务可以带来显著的好处。在低社会经济条件下，这种叙述尤其重要，因为在低社会经济条件下，发病率和死亡率往往较高，获得保健服务是改善健康成果的主要障碍。2019冠状病毒病(COVID-19)给我们的卫生保健系统带来了巨大挑战，这一疾病的高发病率和复杂性要求我们的卫生保健服务进行范式转变，从被动应对转向有针对性的主动应对。这一做法应由在第一线工作的初级保健提供者牵头，同时提供有针对性的最新人口健康数据，并实施慢性病护理管理的最佳标准。